[简答题]

病例摘要：
段某，男，57岁，退休干部。2014年9月就诊。
患者吸烟40年，每日2包。平素痰多，诊前1个月因搬运重物后开始自觉左侧胸痛、痰多1个月，自认为是拉伤，自服芬必得3天。胸痛不缓解，到当地诊所静脉滴注青霉素1周后停药。自觉胸痛一度略减轻，咯痰略减少，但近日来无明显诱因胸痛再次加重，咳嗽、深呼吸明显，夜间痛甚；胸闷气短，咯痰量多，黄色黏稠痰，乏力纳差便溏。
查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，左下肺可闻及湿啰音。心率84次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质暗红，苔白厚腻，脉滑。
辅助检查：血常规：WBC8.2×10⁹/L，N66%。胸片：左下肺大面积团块影。胸部CT：双肺多处片状阴影，左下肺近胸膜处可见直径约5cm团块影，有分叶，边界有细长毛刺。纤维支气管镜取支气管组织病理活检结果：可见癌细胞，免疫组化结果为中-低分化腺癌。
答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与结核球相鉴别。

[简答题]

病例摘要：
段某，女，58岁，退休干部。2014年6月就诊。
主诉口干舌燥，烦渴多饮3年。患者平素喜吃甜食，3年来无明显诱因出现口干舌燥、烦渴多饮，每天饮水至少10斤，未曾诊治。症见尿频量多，混浊如脂，尿有甜味，腰膝酸软，无力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。
查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌红少苔，脉细数。
辅助检查：尿常规：尿糖阳性。空腹血糖：12.3mmol/L。血清糖化血红蛋白10.2g/dL。
答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请应激状态的血糖升高相鉴别。

[简答题]

病例摘要：
陈某，男，57岁，退休干部。2014年1月就诊。
患者平素性格内向，不善言辞，近5年来反复发作胃脘闷痛，常自行服用吗丁啉后缓解。但两个月来由于情绪不佳，经常自觉上腹部胀痛发作，饱食后明显，时有两胁胀痛，曾经X光透视无异常现象，疼痛时稍有恶心，呕吐过1次，嗳气频频，嘈杂泛酸，纳谷不馨，无发热、心慌胸闷等症状。
查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清。心率84次/分，律齐，上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质淡红，苔薄白，脉弦。
辅助检查：上消化道造影：胃炎表现，胃蠕动差，未见其他异常。胃镜检查：胃窦黏膜充血，水肿，呈花斑样改变，蠕动正常。HP阳性。
答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与消化性溃疡相鉴别。

[简答题]

病例摘要：
常某，女，67岁，退休干部。2014年6月就诊。
主诉消瘦乏力1年，咳嗽伴左侧胸痛4个月。1年前开始自觉疲倦乏力嗜卧，自认为长期干活劳累、睡眠不足导致，逐渐发现饮食减少，神疲倦怠加重。4个月前开始无明显诱因出现轻度咳嗽，痰少黏白，偶有血丝，夜间咳嗽为主，伴有咳嗽重时左侧胸痛，偶有夜间咳嗽影响睡眠，口干咽燥，午后潮热，心慌盗汗，纳差脘胀。
查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。形体消瘦，精神萎靡，锁骨上淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，左下肺可闻及湿啰音。心率84次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质暗红，少苔，有瘀斑，脉沉细数。
辅助检查：血常规WBC8.2×10⁹/L，N56%。胸片：左下肺大面积团块影。胸部CT：左下肺近胸膜处可见直径约4cmx5cm结节，有深分叶，边界有细长毛刺，左侧少量胸腔积液。纤维支气管镜检查结果，左肺下叶基底段口可见新生物，边界不清，支气管腔狭窄，钳取少量组织进行病理检查。病理检查结果提示：左肺下叶低分化腺癌。
答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与纵隔恶性淋巴瘤相鉴别。

[简答题]

病例摘要：
段某，男，45岁，干部。
因呕血3小时到急诊就诊。患者近1周来工作劳累，睡眠不规矩，自觉胃部不适。就诊当天中午饮白酒约半斤后，自觉胃部灼热疼痛，大量饮用冰柠檬水，突觉恶心，呕吐出胃内容物后，呕出紫暗鲜血，量约200ml。
查体：T36.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，心率90次/分，律齐，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。肝脾未及，双下肢无浮肿。舌红苔黄腻，脉滑数。
辅助检查：胃镜：胃黏膜弥散性出血点、片状糜烂，黏膜表面有新鲜出血及黑色血痂，同时可见黏膜下出血表现，胃液为鲜红色。
答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与支气管扩张出血相鉴别。

[简答题]

【病例摘要】
患者，男，57岁。
近10天来右胁胀痛，口干口苦，寐少梦多。今晨与他人吵架，情绪暴怒，随即呕吐鲜血200ml，遂来院就诊。有乙肝、肝硬化病史15年。
查体：T36.8℃，P92次／分，R20次／分，BP110/80mmHg。神志清晰，巩膜黄染，腹壁静脉显露，脾肿大，腹水征（+），肠鸣音活跃。舌质红，苔黄，脉弦数。
辅助检查：红细胞2.7×10¹²／L，血红蛋白88g/L。总蛋白59.1g／L，白蛋白20.5g/L，球蛋白38.6g/L，丙氨酸氨基转移酶76U/L，天门冬氨酸氨基转移酶45U/L，总胆红素65μmol／L。
【答题要求】

根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

[简答题]病例摘要：王某，男，57岁，教师。1995年4月28日初诊。患者近5年来下痢脓血，每日大便2～3次，从1995年1月起大便1日4～5次逐渐增加到7～8次。乙状结肠镜检查：结肠黏膜血管扩张症，慢性结肠炎。病理报告：横结肠黏膜毛细血管扩张症，降结肠、乙状结肠黏膜组织示：慢性炎症。大便培养多次均无细菌生长，曾口服各种抗生素和中药，并用抗生素、中药灌肠治疗均无显效。现症见：大便1日4～5次，多则7～8次，泻下物为赤白夹杂或脓血稠黏如胨，虚坐努责，便下深红血液，脐下灼痛，心烦，寐少，口咽干燥。舌质红绛少津，苔花剥，脉细数，大便常规检查：脓球（+）、红细胞（+++）、白细胞（+）。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与泄泻相鉴别。

[简答题]病例摘要：林某，男，57岁，已婚，退休。患者10年前于劳累后出现左胸疼痛，严重时伴憋闷感，经休息及含服硝酸甘油后可缓解。2年前患者上述症状反复发作，遂行冠状动脉造影检查，提示"多支病变"，予冠状动脉支架植入治疗，术后病情平稳。近1月患者劳累后再次出现左胸疼痛。刻下症见：左胸时感闷痛，伴心悸盗汗，腰膝酸软，耳鸣口干，夜眠欠安，纳食尚可，二便调。舌红少津，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与胃脘痛相鉴别。

[简答题]【病例摘要】患者，男，57岁。近10天来右胁胀痛，口干口苦，寐少梦多。今晨与他人吵架，情绪暴怒，随即呕吐鲜血200ml，遂来院就诊。有乙肝、肝硬化病史15年。查体：T36.8℃，P92次／分，R20次／分，BP110/80mmHg。神志清晰，巩膜黄染，腹壁静脉显露，脾肿大，腹水征（+），肠鸣音活跃。舌质红，苔黄，脉弦数。辅助检查：红细胞2.7×10¹²／L，血红蛋白88g/L。总蛋白59.1g／L，白蛋白20.5g/L，球蛋白38.6g/L，丙氨酸氨基转移酶76U/L，天门冬氨酸氨基转移酶45U/L，总胆红素65μmol／L。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。（2）请与消化性溃疡出血相鉴别。

[简答题]

病例摘要：
李某，男，68岁。2013年11月就诊。
患者吸烟40年，每日2包。患者平时每到秋冬天气变冷开始咳嗽咯痰，晨起和夜晚痰多，每年持续三四个月，已有10余年。今年10月初开始自觉痰多，白痰为主，并伴有活动后喘促，近半月来喘促加重，尤其以提重物、上楼、快走时表现明显。咯痰以晨起后以及睡前为主，白色黏稠痰，量多，易于咯出。胸闷脘痞，纳少乏力，神疲倦怠，小便如常，大便溏薄，夜寐安。
查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心率84次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质淡，苔白腻，脉滑。
辅助检查：血常规正常。胸片：肋间隙增宽，双肺野透亮度增加。
答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与支气管哮喘相鉴别。

[简答题]

慢性肾小球肾炎病例：
慢性肾小球肾炎
病例摘要：患者，女性，30岁，工人，因2年来间断颜面及下肢水肿，1周来加重入院。
患者2年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高（150／95mmHg），实验室检查尿蛋白（+）-（++），尿RBC和WBC情况不清，间断服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。
既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。
查体：T36．8℃，P80次／分，R18次／分，BP160／100mmHg，
一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：Hb112g／[L，WBC8．8×10⁹／L，N72％，L28％，PLT240×10⁹／L；尿蛋白（++），WBC0～1／HP，RBC10～20／HP，颗粒管型0～1／HP，24小时尿蛋白定量3．0g；血BUN8．3mmol／L，Cr156tzmol／L，ALB36g／L。

[简答题]

急性盆腔炎病例：
急性阑尾炎
病例摘要：患者，女性，30岁，转移性右下腹疼痛12小时来急诊。
患者于12小时前无明显诱因出现胃部不适，胀痛为主，2小时后逐渐转移至右下腹，伴恶心、呕吐，发病以来，无大小便异常。
既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤等病史。不嗜烟酒。月经基本正常。
查体：T38．5℃，P80次／分，R18次／分，BP120／70mmHg。
一般状况可，心肺（-），腹部平软，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，无肌紧张。肠鸣音4次／分，腰背部叩痛（-）。
实验室检查：WBC14×10⁹，N80％，Hb134g／L

[简答题]

腹部闭全性损伤病例：
肠管破裂
病例摘要：患者，女性，21岁，12小时前被木柱撞击腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。
患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。
查体：T37．6℃，P80次／分，R20次／分，BP118／78mmHg。
神清，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。
辅助检查：Hb120g／L，WBC11×10⁹／L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。

[简答题]

气胸病例：
多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克
病例摘要：患者，男性，28岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健，无特殊可记载。查体：BP80／50mmHg，P148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

[简答题]

胰腺癌病例：
胃癌
病例摘要：患者，女性，49岁，因卜腹部隐痛不适3个月入院。
患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍好转。近两周来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便色黑，来院就诊，查2次大便潜血（+），末梢血WBC5．1×10⁹／L，Hb95．2g／L，为进一步诊治收入院。
患者有20年吸烟史，10支／天，其姐死于“消化道肿瘤”（具体不详）。
查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结；皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺未及明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未及包块，剑突下区域有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。
辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变，胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。

[简答题]

慢性肾小球肾炎病例：
急性肾小球肾炎
病例摘要：男性，18岁，学生，因半个月来咽部不适，5天来水肿、少尿来诊。
患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5天前发现双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。于外院化验尿蛋白（++），尿RBC和WBC不详，血压增高，口服“保肾康”后无变化来诊。发病以来饮食和睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加4kg。
既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。
查体：T36．5℃，P80次／分，R18次／分，BP155／95mmHg。
一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：Hb142g／L，WBC9．2×10⁹／L，N76％，L24％，PLT220×10⁹／L；尿蛋白（++），WBC0～1／HP，RBC20～30／HP，偶见颗粒管型，24小时尿蛋白定量3．0g；血ALB35．5g／L，BUN8．5mmol／L，Cr140μmol／L，Ccr60ml／min，血IgG、IgA、IgM均正常，C30．5g／L。ASO效价大于1：400，乙肝两对半（-）。

[简答题]

甲状腺功能亢进症病例：
Graves病
病例摘要：患者女性，48岁，心悸、手抖、多食，多汗、怕热6个月。
患者自6个月前，无明显诱因感到心悸、手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼球突出，且易怒，失眠，视物正常。每日排大便2～3次，不成形。自测脉搏最快达128次／分，发病来体重下降6kg。当地查血糖正常，查尿常规正常。发病以来无发热。
既往体健，无药物过敏史，月经不规律，家族史无特殊。
查体：T36．7℃，P120次／分，R20次／分，BP130／60mmHg。
一般情况尚可，发育良好，消瘦，皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大。双眼球突出，瞬目减少。伸舌有细颤。甲状腺Ⅲ度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。叩诊心界不大，心率120次／分，心律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。
实验室检查：Hb131g／L，WBC7．68×10⁹／L，N70％，L30％。尿及粪常规（-）。

[简答题]

甲状腺功能亢进症病例：
Graves病
病例摘要：患者，女性，35岁，工人，因多食、多汗、怕热1个半月，双眼球突出1周来诊。
患者1个半月前无明显诱因容易饥饿，食量由原来的每天250g逐渐增至500g多，同时怕热多汗，体温不高，说话多，易怒，失眠，在当地医院化验血糖正常，给镇静药治疗无好转。近1周家人发现双眼球突出，视物正常。病后大便每天两次、成形，体重减轻5kg，小便正常。
既往体健，无药物过敏史，月经14[（4～6）/30]LMP在1个半月前，家族中无类似患者。
查体：T37℃，P108次／分，R20次／分，BP135／60mmHg。
发育正常，消瘦，皮肤潮湿，浅表淋巴结无肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺（-），叩诊心界不大，心率108次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ／6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢不肿，伸手有细颤。
实验室检查：Hb120g／L，WBC6．5×10⁹／L，N68％，L32％，PLT240×10⁹／L；尿常规（-），粪便常规（-）。

[简答题]

腹部闭全性损伤病例：
肾破裂
病例摘要：患者，男性，41岁，主因自高处跌落，右腰部外伤后，血尿6小时急诊入院。患者于6小时之前盖房时，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，头晕，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转院。平素体健，否认肝炎、结核病史、无药物过敏史。查体：T37．3℃，P102次／分，R20次／分，BP96／60mmHg。发育营养中等，神清，合作，痛苦病容。巩膜、皮肤无黄染，头颅心肺均未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，肝脾未及，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下淤斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口存血迹。
试分析：
诊断及诊断依据；
鉴别诊断时注意要素；
进一步检查结果；
治疗原则。

[简答题]

胰腺癌病例：
胰头癌
病例摘要：患者，男性，54岁。乏力、消瘦4个月伴腹胀，无痛性黄疸半月。体重下降15kg，便色略浅，有束带感。有烟酒史。查体：生命征无殊，营养欠佳，皮肤巩膜黄染。未及肝掌蜘蛛痣。无皮疹，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺（-）。腹软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，Courvoisier征（+），肝略大，脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音（-）。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常。辅助检查：血WBC5．3G／L，Hb92g／L，肝功能提示：梗阻性黄疸，低白蛋白血症。电解质尚正常。B超提示胰头占位。